정신과 실비 청구 기준, 상담비도 보장받을 수 있을까?

정신과 진료비는 실비 청구가 가능하지만, 어디에서 어떤 방식으로 상담을 받았는지에 따라 결과가 달라져요. 정신건강의학과 진료는 보장 대상이 될 수 있지만, 사설 심리상담센터 상담료는 실비 청구가 어렵습니다.

여기에 실손보험 가입 시기와 진단코드, 급여·비급여 여부까지 함께 봐야 하는데요. 같은 정신과 진료비라도 누구는 받고 누구는 못 받는 이유가 여기에 있어요.

정신과 진료는 되고, 심리상담센터는 어려워요

정신건강의학과는 의사가 진료하는 의료기관이에요. 진찰이나 상담, 약 처방 등을 받고 건강보험이 적용됐다면 본인이 부담한 급여 의료비를 실손보험으로 청구할 수 있는데요.

반대로 사설 심리상담센터에서 받은 상담은 의료기관 진료가 아니기 때문에 상담료를 실비로 청구하기 어려워요. 건강보험 역시 적용되지 않아 비용 전액을 본인이 부담하는 경우가 대부분이죠.

병원에서 받은 심리검사나 상담도 무조건 보장되는 건 아니에요. 비급여로 처리된 비용은 보장에서 빠질 수 있어서 영수증만 보기보다는 진료비 세부내역서까지 함께 확인해야 해요.

가입 시기도 중요해요

정신질환의 건강보험 급여 의료비가 실손보험 보장에 포함된 건 2016년 1월부터예요.

그래서 그전에 가입한 1세대 실손이나 일부 2세대 상품은 정신과 진료비가 보장되지 않을 수 있어요. 오래전에 가입한 실손을 유지하고 있다면 현재 기준만 보고 청구 여부를 판단하기보다 약관부터 확인하는 편이 정확하죠.

2016년 이후 가입자라면 다음으로 볼 건 진단코드예요.

F코드라고 전부 청구되는 건 아니에요

정신건강의학과 진료를 받고 처방전이나 진료 서류를 보면 질병분류코드가 적혀 있어요. 우울장애나 공황장애처럼 실손보험에서 급여 의료비를 보장하는 정신질환도 이 코드로 구분합니다.

여기서 ‘F코드면 실비가 된다’고 단순하게 보면 안 돼요. 같은 F코드라도 가입한 상품의 약관에서 보장하는 질환인지, 해당 진료비가 건강보험 급여로 처리됐는지를 함께 봐야 하거든요.

예를 들어 우울증이나 공황장애로 진료받고 건강보험이 적용됐다면 급여 본인부담금은 청구 대상이 될 수 있어요. 반면 비급여 상담이나 일부 심리검사 비용은 제외될 수 있습니다.

실제 환급액은 생각보다 적을 수도 있어요

청구가 가능하다고 해서 병원비 전액을 돌려받는 건 아니에요. 실손보험에는 자기부담금이 있어서 본인이 낸 의료비에서 일정 금액을 제외한 뒤 보험금이 지급돼요.

이 기준은 실손보험 세대마다 달라요. 가입 시기에 따라 자기부담률과 통원 공제금액이 다르기 때문에 같은 병원에서 같은 금액을 냈더라도 실제 받는 보험금에는 차이가 생길 수 있죠.

특히 정신과 통원 진료비가 크지 않은 날에는 자기부담금을 빼고 나면 지급받을 금액이 없을 수도 있어요.

청구 전에는 영수증에서 이것부터 보세요

정신과 병원비를 실비로 청구하려면 가입 시기와 진단코드만큼 급여·비급여 구분도 중요해요.

진료비 계산서·영수증과 세부내역서를 보면 본인이 낸 금액 가운데 급여와 비급여가 어떻게 나뉘었는지 확인할 수 있어요. 보험사에서 진단명을 추가로 확인해야 하는 경우에는 처방전이나 진단서 등을 요청하기도 하고요.

실비 보험금 청구권에는 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용돼요. 정신건강의학과를 꾸준히 다녔다면 한 번의 진료비는 크지 않아도 여러 차례 쌓인 금액은 달라질 수 있겠죠.

최근 3년 안에 청구하지 않은 정신과 진료비가 있다면, 가입한 실손의 보장 범위와 급여 의료비부터 확인해보세요.

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